姓 名 |
| 学 号 |
| 联系电话 |
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学 院 |
| 专 业 |
| 班 级 |
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休 学 原 因 |
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起讫日期 | 年 月 日至 年 月 日 |
班主任意见 | （要求班主任和学生监护人联系，并记录联系信息）
班主任（签名）： 年 月 日 |
学院意见 |
学院领导（签章）： 年 月 日 |
教务处意见 |
教务处领导（签章）： 年 月 日 |
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说 明：学籍管理条例有关规定：①因病休学者指经指定医院诊断，须停课治疗，休养占一期总学时1/3者；②一学期请假、缺课超过该学期总学时1/3者应予以休学；③其它特殊原因，本人申请或学校认为必须休学者；④休学时间以一年为限；⑤因病休学后复学者，须有县级以上医院诊断身体完全康复的证明，并经学校复查合格方可复学；⑥休学期满，应持有关证件向学校申请复学；⑦休学期间，如有严重违法乱纪行为，应取消复学资格；⑧休学期间，不得报考其它学校。
