甲方：永利总站ylzz55美术与设计学院

                                          乙方：姓名：               年级／班级：

                                         甲方要求乙方遵守学校有关外出写生、专业考察的安全事故

                                     责任条例，服从安排、统一行动，听从带队教师统一安排指挥，

                                     严守写生、考察纪律。违者，所发生的一切人身安全事故，概由

                                     学生本人负责。

                                          甲方（盖章）：                    乙方（签字）：

                                                                                  年     月      日