永利总站ylzz55学生请假审批表（三天以内）

姓名

学院

班级

学号

请假类别

联系电话

请假时间

     年   月  日至     年   月  日

家长姓名

家长联系电话

请假事由

及去向

承诺

1、请假理由真实有效

2、请假期间，本人一切行为后果均由本人承担。

        签字：      

班主任和学工办主任意见

班主任签字：

年  月  日

学工办签字、盖章：

年  月  日