姓     名

性    别

相片

民     族

文化程度

身份证号码

出生日期

政治面貌

入党时间

离（退）休前单位

隶属关系

离（退）休前职务

离（退）休前级别

是（否）离（退）休

是否享受建国初期参加革命工作退休干部待遇

参加工作日期

离（退）休日期

所属支部名称

原单位性质（按党政机关、事业单位、企业单位选择）

享受待遇

现居住地址

联系方式（手机）

联系方式（座机）

服务单位名称

服务单位电话

专业分类

专业技术职称

本人特长及爱好

参加过何种涉老协会组织

曾获荣誉级别

荣誉号名称

婚姻状况

居住方式

配偶情况

姓名

有无固定收入

（原）工作单位及职务

联系方式（手机）

生活联系人

姓    名

与老干部关系

性别

联系方式（手机）

联系方式

（微信或QQ）

工作单位

家庭住址

健康情况

健康状况（按健康、一般、常年有病、生活不能自理）

身患疾病（直接在选项前划√）其他疾病可直接写明

高血压  糖尿病  冠心病  慢性阻塞性肺疾病  

恶性肿瘤  脑卒中  重性精神疾病  肝脏疾病

结核病  职业病  肾脏疾病  贫血  老年痴呆症

其他：

学习、工作简历和主要成绩